HIMPUNAN PELAJAR MAHASISWA BOGOR
HPMB
Info: hpmbbs.blogspot.com Email: hpmb.bs@gmail.com
Contact person : Pijar Eko Sakti
(085710027455) / Ferdiansyah Firdaus (085269797575)
FORMULIR ANGGOTA HPMB
1. Nama
Lengkap :
………………………………………………………L / P
2. Nama Panggilan :
……………………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
4.
Asal Sekolah/Universitas : ……………………………………………………………
5. Kelas / Semester : ……………………………………………………………
6. Jurusan / Fakultas : ……………………………………………………………
7. Tempat
Sambung Majelis Ta’lim
Ø Kelompok : ……………………………………………………………
Ø Desa : ……………………………………………………………
Ø Daerah :
……………………………………………………………
8. Nama Orang Tua/HP
Ø Ayah :
………………………………… / ………………………
Ø Ibu :
………………………………… / ………………………
9. Alamat Rumah :
……………………………………………………………
……………………………………………………………
10. Nomor telepon rumah/HP :
…………………………… / ……………………………
11. E-mail/FB :
…………………………… / ……………………………
12.
Twitter :
……………………………………………………………
13. Bakat dan Hobby :
……………………………………………………………
14. Anak ke :
…… dari jumlah saudara; (L) …… orang, (P) …… orang
15. Data
Saudara Kandung
No
|
Nama
|
Sekolah
|
Kelas/Tingkat
|
Jurusan
|
1
|
||||
2
|
||||
3
|
||||
4
|
 |
Bogor,
………………………
(…………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
No. Foto
DSC……………………
1 komentar:
woy no hp ane bkn nyang ntu.....nti malah nyasar ke tukang gorengan di pondok gde lo....
ni no nya...085777802378
Post a Comment